تعد فواتير Medicare مشكلة ولكن بحثنا وجد أن العديد من الممارسين العامين أقل تكلفة

نظام فواتير Medicare في أستراليا معقد للغاية وبيروقراطي ولا يلبي احتياجات خدمة صحية حديثة ، مما قد يؤدي إلى تسريب مليارات الدولارات. لكن الادعاءات أن هذه الخسارة تعود في الغالب إلى ممارسات الفوترة الاحتيالية من قبل الأطباء غير دقيقة.

في أكتوبر ، أثار برنامج 7.30 التابع لـ ABC والصحف التسع مخاوف بشأن ما يقدر بنحو 8 مليارات دولار أسترالي من نفايات Medicare ، الناجمة عن مزيج من أخطاء الأطباء ، والإفراط في الخدمة والاحتيال الصريح. ومع ذلك ، كانت الأمثلة المقدمة عبارة عن احتيال متعمد على وجه الحصر ، ولا سيما في الممارسة العامة. قام هذا وزير الصحة مارك بتلر بترقية إجراء مراجعة مستقلة بقيادة الدكتور براديب فيليب.

كانت مراجعة Philip ، التي صدرت في وقت سابق من هذا الشهر ، تنتقد بشدة نظام Medicare الحالي ووجدت أن عدم الامتثال والاحتيال يمثل 1.5 إلى 3 مليار دولار من نفايات Medicare.

قام فريق البحث لدينا بتحليل نشاط الممارس العام المسجل خلال ما يقرب من 90.000 مقابلة مريض لتقييم كيفية قيام الأطباء العامين بالفواتير مقابل الخدمات التي قدموها.

وجدنا أن GPs أقل من اللازم عند 11.8٪ من المواجهات وزاد الشحن عند 1.6٪. يشير هذا إلى أن الممارسين العامين لا يحتالون بشكل روتيني على ميديكير ، وفي الواقع وفروا النظام بما يعادل 351 مليون دولار في السنة المالية 2021-22.

ومع ذلك ، فإننا نتفق على أن نظام الفوترة الحالي بحاجة إلى إصلاح عاجل.

اقرأ المزيد: الممارسات العامة تكافح. فيما يلي 5 دروس من الخارج لإصلاح نظام التمويل

كيف تعمل فواتير ميديكير؟

يطالب الممارسون العامون برسوم مقابل الخدمة ، تسمى الخصم ، وهو مبلغ ثابت يُسند في جدول مزايا Medicare (MBS) ، بناءً على نوع الخدمة المقدمة.

يوجد ما يقرب من 6000 رقم عنصر MBS. يمكن للأطباء العامين فرض رسوم على عنصر MBS واحد أو أكثر لخدمة المرضى.

تعتبر حوالي 90 ٪ من عناصر MBS التي يطالب بها الأطباء عناصر استشارية قياسية (الجراحة ، وزيارات مرافق رعاية المسنين السكنية ، والزيارات المنزلية وما إلى ذلك) ، والتي تقع في أربعة مستويات (A و B و C و D) والتي تزداد في الطول.

التكلفة المرتبطة تزداد مع كل مستوى. قد يكون أحد الأمثلة على الخطأ هو قيام الممارس العام بفرض رسوم عرضية على استشارة من المستوى C (تتطلب 20 دقيقة أو أكثر ؛ خصم 76.95 دولارًا) عندما تفي الزيارة فقط بمعايير المستوى ب (أقل من 20 دقيقة ؛ خصم 39.75 دولارًا). مثال على الفواتير الناقصة هو عندما يحق للممارس العام المطالبة بالمستوى ج ولكن يتقاضى فقط المستوى ب.

مثال على الخدمة الزائدة هو اختبار علم الأمراض لمستوى الجلوكوز في الدم الذي يتم تكراره لنفس المريض في زيارات متتالية ، حيث لا تتطلب حالة المريض الاختبار الثاني.

مثال على الاحتيال هو المطالبة بخدمة لم يتم تقديمها.

فحص فواتير الأطباء في العالم الحقيقي

تم جمع البيانات التي حللناها في دراستنا التي راجعناها الأقران بين 2013-2016 من عينات تمثيلية على المستوى الوطني من الأطباء الممارسين خلال 89،765 لقاء في الوقت الفعلي مع مرضاهم. سجل الأطباء وقت البدء والانتهاء لكل زيارة.

لم تحاول مراجعة Philip تحديد مبلغ الفواتير المستحقة.

قررنا فحص بيانات الفوترة بعد تقرير 7.30 / التحقيق الإخباري التاسع ، ولكن لا يمكن أن يتأثر المشاركون بهذه التقارير حيث تم جمع البيانات التي استخدمناها قبل منشورات ABC / Nine.

لماذا الأطباء أقل تكلفة؟

افترضنا أن الممارسين العامين كانوا على الأرجح أقل من رسوم ميديكير لسببين:

1) في حين أن الوقت هو الإجراء السائد ، فمن المرجح أن يستمر الأطباء العامون في النظر في المحتوى والتعقيد عند إعداد فواتير عناصر الرعاية الطبية القياسية ، بدلاً من مجرد إعداد الفواتير وفقًا للوقت الذي يقضيه المريض مع المريض

2) الخوف من بدء مراجعة الخدمات المهنية (PSR) لفواتيرهم.

يمكن بدء مراجعة الخدمات المهنية لعدة أسباب ، على سبيل المثال ، لدى الطبيب العام نسبة أعلى من الاستشارات الأطول مما هو متوقع. تتضمن مراجعة الخدمات المهنية تدقيقًا لفواتير GP. يمكن أن يؤدي إلى قرار يمكن أن يمنع الطبيب العام من أن يكون قادرًا على دفع فاتورة Medicare.

اقرأ المزيد: 6 أسباب تجعل من الصعب للغاية رؤية طبيب عام

في الأسبوع الماضي ، قامت شركة HealthED ، وهي شركة للتثقيف الصحي ، بتضمين ثلاثة أسئلة ما بعد الندوة عبر الإنترنت حول هذا الموضوع في استطلاع عبر الإنترنت شمل 1852 طبيبًا عامًا من جميع أنحاء أستراليا. لم تكن الإجابة على هذه الأسئلة إجبارية.

أظهرت النتائج أن معظم الممارسين العامين (83.3٪) يأخذون في الاعتبار طول وتعقيد الاستشارة عند إعداد فواتير المستويين C و D ، على الرغم من أن التعقيد المتزايد لم يعد مطلوبًا (منذ 2011).

أكثر من النصف (60.3٪) عن قصد أقل من فواتير Medicare في الأسبوع السابق.

كانت الأسباب الأكثر شيوعًا للنقص في الفواتير هي:

• لم يشعروا أن محتوى الاستشارة يبرر وجود عنصر MBS أعلى (41.9٪).

• الخوف من تفعيل تنبيه مراجعة الخدمات المهنية (33.5٪)

• الارتباك حول معايير الجدول الزمني للرعاية الطبية (30.8٪).

ترتبط هذه الردود بالنتائج المستخلصة من عينة تمثيلية على المستوى الوطني ، مما يشير إلى أن الأطباء العامين يتصرفون في الغالب بنزاهة ، ولكنهم يعتمدون أيضًا على الخوف والارتباك.

حان الوقت لإصلاح فواتير ميديكير

إن تبسيط نظام فوترة Medicare الحالي المعقد للغاية من شأنه أن يحل الكثير من الهدر من خلال أخطاء غير مقصودة. إن تقليل القيمة المنخفضة والرعاية غير الضرورية ليس بالمهمة السهلة حيث يصعب تحديدها ، وغالبًا ما تعتمد على الحكم الظرفي. عندما تصبح الأنظمة غير مناسبة للغرض ، يجب مراجعتها ومراجعتها ، كما أوصت مراجعة Philip.

هناك جهات فاعلة سيئة في كل مهنة ويجب استدعاء أولئك الذين “يلعبون” الرعاية الطبية. ومع ذلك ، لم يتم دعم مزاعم الاحتيال على نطاق واسع من خلال عملنا أو مراجعة Philip.

اقرأ المزيد: مع ترك الكثير من الممارسين العامين المهنة ، كيف يمكنني العثور على واحد جديد؟